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 索引号: 0000001040402/201908-00001 信息分类: 其他解读/社会保障
发布机构: 市医疗保障局 生成日期: 2019-08-27
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  名称: 【部门解读】马鞍山市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险政策 信息来源: 市医疗保障局
 关键词: 城乡居民  医疗保险  大病保险  政策  问答   浏览次数: 227
内容概述:

【部门解读】马鞍山市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险政策

一、为什么要统一城乡居民基本医疗保险和大病保险政策?

根据国家机构改革要求,2018年3月起,国家、省市、县(区)均成立了医疗保障局,统一管理城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度。截至目前,我市两项制度已基本实现覆盖范围、筹资政策、定点管理、医保目录的统一。

为加快城乡居民基本医疗和大病保险保障待遇的统一,2019年5月16日省政府办公厅出台了《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)》(皖政办〔2019〕14号),要求整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度,完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度。根据《社会保险法》、《省实施方案》要求和含山县、和县、当涂县新农合以及全市城镇居民基本医疗保险现行政策,市政府办印发了《马鞍山市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法(试行)》。

二、统一城乡居民基本医疗保险和大病保险政策的基本原则是什么?

(一)以收定支,收支平衡。坚持以收定支,收支平衡、略有节余的原则,因地制宜,适度保障,合理确定待遇标准。

(二)有序衔接,平稳过渡。统筹衔接基本医保、大病保险、医疗救助等制度,妥善处理既有保障政策,实现平稳过渡。

(三)保障基本,提升质量。坚持以保基本为主,完善门诊、住院、大病保险保障政策,持续提升城乡居民医疗保障质量。

三、统一城乡居民基本医疗保险和大病保险政策具体涉及参保人员哪些待遇?

此次政策调整主要是对城镇居民医保和新农合现行待遇进行了整合,对城乡居民医保门诊、普通住院、分娩住院、意外伤害住院、大病保险五个方面的待遇进行了统一,针对参保城乡居民在定点医疗机构发生的政策范围内医药费用,暂不涉及职工医保制度。

四、政策调整后城乡居民享受怎样的门诊报销政策?

1.普通门诊。在参保区域内的协议社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室发生的普通门诊医药和诊疗项目费用报销比例为55%,单次就医费用普通门诊统筹基金最高支付限额为30元,一个自然年度内普通门诊统筹基金最高支付限额为160元,其中男满60岁和女满55岁以上的另增加80元。

2.常见慢性病门诊。不设起付线,年度报销限额2500元,每增加1个病种,报销限额增加600元。省内、省外医疗机构发生的医药费用报销比例分别为60%、50%。

3.特殊慢性病门诊。起付线400元,省内、省外医疗机构发生的医药费用报销比例分别为70%、60%。

4.大额门诊医药费用报销按现行政策规定执行。

五、常见门诊慢性病病种和特殊慢性病病种范围有哪些?

  1. 常见慢性病病种范围:高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、慢性心功能不全、冠心病、脑出血及脑梗死(恢复期)、慢性阻塞性肺疾病、溃疡性结肠炎和克罗恩病、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍(非重性)、肾病综合征、弥漫性结缔组织病、脑性瘫痪(小于7岁)。

系统性硬化症、肿瘤巩固治疗期、肿瘤门诊随访期、多发性肌炎/皮肌炎、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、康复门诊、永久造口袋门诊、黄斑变性。

  1. 特殊慢性病病种范围:再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍(重性)、恶性肿瘤(放化疗)、慢性肾衰竭(尿毒症期)、器官移植术后(抗排异治疗)、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化(失代偿期)、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后(抗排异治疗)、心脏起搏器置入术后(抗排异治疗)。

六、政策调整后城乡居民享受怎样的普通住院报销政策?

参保居民住院的,在一级及以下医疗机构、二级及县级医疗机构、三级(市属)医疗机构、三级(省属)医疗机构起付线分别为200元、500元、700元、1000元,报销比例为90%、80%、75%、70%。到市域外(不含省外)住院治疗的,上述类别医疗机构起付线增加1倍,报销比例下降5个百分点。到省外医疗机构住院治疗的,起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算,最高不超过1万元),报销比例60%。

一个保险年度内,基本医疗保险基金支付各种待遇的累计封顶额度为25万元。住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销,报销比例省内医疗机构45%,省外医疗机构40%。

除急诊急救或属参保人员务工(经商)地、长期居住地外,未办理转诊手续在市域外就医的,报销比例(含保底比例)再降低10个百分点。医保按病种付费的报销按省级部门的政策规定执行。

七、政策调整后城乡居民享受怎样的分娩住院报销政策?

统一享受现行城镇居民生育保险待遇,在一级及以下、二级、三级医院住院分娩报销比例分别为100%、90%、80%。

分娩有并发症或合并症按住院政策规定报销。

八、政策调整后城乡居民享受怎样的大病保险补助政策?

大病保险起付线为1万元,起付线以上至5万元以内段,报销比例60%;5-10万元段,报销比例65%;10-20万元段,报销比例75%;20万元以上段,报销比例80%,上不封顶。

九、政策调整什么时候实施?

自2019年7月1日起实施。

 

联系部门:马鞍山市医保中心

联系方式:0555-2354994

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