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    758506785/201909-00121
  • 信息分类:

    部门解读/社会保障
  • 发布机构:

    市医疗保障局
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  • 发文日期:

    2019-08-27 17:30
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  • 信息来源:

    市医疗保障局
  • 关键词:

    城乡居民  医疗保险  大病保险  政策  问答  
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【专家解读】马鞍山市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险政策

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一、背景和依据

    我市于2001年10月启动医疗保险制度改革,2003年在全省率先将全市破产关停企业困难群体纳入医疗保险范围,基本实现市区职工医疗保险全覆盖。2005年和2006年,在国家、省财政尚未实施资金补助的情况下,率先启动了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度,使医疗保险制度惠及城乡全体居民。2009年元月1日起将市辖区新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险制度进行整合,形成了城乡一体化基本医疗保障体系,全市城镇居民医疗保险制度和县级新型农村合作医疗分别归人社部门和卫生部门管理。

 

    根据国家机构改革要求,2018年3月起,国家、省市、县(区)均成立了医疗保障局,统一管理城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度。截至目前,我市两项制度已基本实现覆盖范围、筹资政策、定点管理、医保目录的统一。

 

    为加快城乡居民基本医疗和大病保险保障待遇的统一,2019年5月16日省政府办公厅出台了《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)》(皖政办〔2019〕14号),根据《社会保险法》、《省实施方案》要求和含山县、和县、当涂县新农合以及全市城镇居民基本医疗保险现行政策,我们起草了《马鞍山市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法(试行)》。

 

    由于多年来,城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗分别由人社和卫生部门管理,两项制度涉及的人群、管理理念、统筹层次等因素造成了政策待遇差异较大。因此我们按照“以收定支,收支平衡”、“有序衔接,平稳过渡”和“保障基本、提升质量”的原则,以《省实施方案》为蓝本和标准,对于能统一的待遇尽量统一,同时也考虑到基金承受能力,个别差异较大政策的予以保留,实现平稳过渡,避免因政策前后差距过大引起参保人员不满。

 

    二、核心内容

 

 

    此次政策调整主要是对城镇居民医保和新农合现行待遇进行了整合,对城乡居民医保门诊、普通住院、分娩住院、意外伤害住院、大病保险五个方面的待遇进行了统一,暂不涉及职工医保制度,体现在“三提高”、“两调整”、“一扩大”:

 

    三提高:

 

    一是提高普通门诊待遇。三县新农合和城镇居民医保原普通门诊报销比例为40—55%,整合后统一调整为55%。原单次报销额度和年度报销限额分别为15-30元和50-160元,整合后统一提高至30元和160元(其中男满60岁和女满55岁以上另增加80元),城乡居民特别是农村居民普通门诊待遇较之前大大提高。 

 

    二是提高分娩住院待遇。三县新农合原享受生育定额补助800元,整合后统一享受现行城镇居民生育保险待遇,在一级及以下、二级、三级医院住院分娩报销比例分别为100%、90%、80%,农村居民住院分娩待遇水平显著提高。

 

    三是提高大病保险待遇。三县新农合和城镇居民医保大病保险原起付线分别为1.5—2万元和0.8万元,报销比例为起付线以上55—80%和30—80%,整合后统一调整为起付线1万元(《省实施方案》规定起付线1-2万元),报销比例60—80%,农村居民大病保险待遇显著提高,城镇居民大病保险待遇享受人数会有所减少,但由于报销比例提高,大病费用支出多的参保人员待遇将显著提高。

 

    两调整:

 

    一是调整门诊慢性病待遇。三县新农合原常见慢性病门诊起付线和年度报销限额分别为0—500元和3000元,报销比例为50-60%。城镇居民医保起付线为0-400元,按住院报销比例报销。整合后统一调整为不设起付线,年度报销限额2500元,每增加一个病种,报销限额增加600元,省内、省外医疗机构报销比例分别为60%、50%。一个病种的年度报销限额虽然略低于原新农合病种限额,但通过不设起付线、提高多个病种报销额度、增加病种数,基本可实现待遇不降低;另外,特殊慢性病门诊设立起付线400元,省内、省外医疗机构发生的医药费用报销比例分别为70%、60%。

 

    二是调整住院待遇。统一一级及以下医疗机构、二级及县级医疗机构、三级(市属)医疗机构、三级(省属)医疗机构起付线为200元、500元、700元、1000元,报销比例为90%、80%、75%、70%。到市域外(不含省外)住院治疗的,上述类别医疗机构起付线增加1倍,报销比例下降5个百分点。到省外医疗机构住院治疗的,起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算,最高不超过1万元),报销比例60%;原三县新农合住院报销封顶线为25万元,城镇居民医保的在校学生(含18岁以下非在校居民)15万元,其他城乡居民为10万元。连续参保缴费者每续缴一年,基金最高支付限额在上年基础上递增5千元,累计递增限额为5万元。整合后统一封顶线为25万元,住院费用按照省内医疗机构45%、省外医疗机构40%实行保底报销,城镇居民待遇较原先提高。

 

    一扩大:

 

    扩大门诊慢性病病种数量。三县新农合和城镇居民医保原门诊慢性病病种分别有46个和35个,整合后统一增加至56个(常见门诊慢性病39个、特殊慢性病17个),病种数量较之前大幅扩容。

 

一、为什么要统一城乡居民基本医疗保险和大病保险政策?

根据国家机构改革要求,2018年3月起,国家、省市、县(区)均成立了医疗保障局,统一管理城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度。截至目前,我市两项制度已基本实现覆盖范围、筹资政策、定点管理、医保目录的统一。

为加快城乡居民基本医疗和大病保险保障待遇的统一,2019年5月16日省政府办公厅出台了《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)》(皖政办〔2019〕14号),要求整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度,完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度。根据《社会保险法》、《省实施方案》要求和含山县、和县、当涂县新农合以及全市城镇居民基本医疗保险现行政策,市政府办印发了《马鞍山市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法(试行)》。

三、统一城乡居民基本医疗保险和大病保险政策具体涉及参保人员哪些待遇?

此次政策调整主要是对城镇居民医保和新农合现行待遇进行了整合,对城乡居民医保门诊、普通住院、分娩住院、意外伤害住院、大病保险五个方面的待遇进行了统一,针对参保城乡居民在定点医疗机构发生的政策范围内医药费用,暂不涉及职工医保制度。

四、政策调整后城乡居民享受怎样的门诊报销政策?

1.普通门诊。在参保区域内的协议社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室发生的普通门诊医药和诊疗项目费用报销比例为55%,单次就医费用普通门诊统筹基金最高支付限额为30元,一个自然年度内普通门诊统筹基金最高支付限额为160元,其中男满60岁和女满55岁以上的另增加80元。

2.常见慢性病门诊。不设起付线,年度报销限额2500元,每增加1个病种,报销限额增加600元。省内、省外医疗机构发生的医药费用报销比例分别为60%、50%。

3.特殊慢性病门诊。起付线400元,省内、省外医疗机构发生的医药费用报销比例分别为70%、60%。

4.大额门诊医药费用报销按现行政策规定执行。

五、常见门诊慢性病病种和特殊慢性病病种范围有哪些?

1.常见慢性病病种范围:高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、慢性心功能不全、冠心病、脑出血及脑梗死(恢复期)、慢性阻塞性肺疾病、溃疡性结肠炎和克罗恩病、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍(非重性)、肾病综合征、弥漫性结缔组织病、脑性瘫痪(小于7岁)。

系统性硬化症、肿瘤巩固治疗期、肿瘤门诊随访期、多发性肌炎/皮肌炎、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、康复门诊、永久造口袋门诊、黄斑变性。

2.特殊慢性病病种范围:再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍(重性)、恶性肿瘤(放化疗)、慢性肾衰竭(尿毒症期)、器官移植术后(抗排异治疗)、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化(失代偿期)、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后(抗排异治疗)、心脏起搏器置入术后(抗排异治疗)。

六、政策调整后城乡居民享受怎样的普通住院报销政策?

参保居民住院的,在一级及以下医疗机构、二级及县级医疗机构、三级(市属)医疗机构、三级(省属)医疗机构起付线分别为200元、500元、700元、1000元,报销比例为90%、80%、75%、70%。到市域外(不含省外)住院治疗的,上述类别医疗机构起付线增加1倍,报销比例下降5个百分点。到省外医疗机构住院治疗的,起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算,最高不超过1万元),报销比例60%。

一个保险年度内,基本医疗保险基金支付各种待遇的累计封顶额度为25万元。住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销,报销比例省内医疗机构45%,省外医疗机构40%。

除急诊急救或属参保人员务工(经商)地、长期居住地外,未办理转诊手续在市域外就医的,报销比例(含保底比例)再降低10个百分点。医保按病种付费的报销按省级部门的政策规定执行。

七、政策调整后城乡居民享受怎样的分娩住院报销政策?

统一享受现行城镇居民生育保险待遇,在一级及以下、二级、三级医院住院分娩报销比例分别为100%、90%、80%。

分娩有并发症或合并症按住院政策规定报销。

八、政策调整后城乡居民享受怎样的大病保险补助政策?

大病保险起付线为1万元,起付线以上至5万元以内段,报销比例60%;5-10万元段,报销比例65%;10-20万元段,报销比例75%;20万元以上段,报销比例80%,上不封顶。

九、政策调整什么时候实施?

自2019年7月1日起实施。

 

联系部门:马鞍山市医保中心

联系方式:0555-2354994